科技创新赋能医保监管 人脸识别守护基金安全

为坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”,从根本上遏制“冒名住院”“挂床住院”“医师挂证”等欺诈骗保行为,青岛市崂山区医疗保障局坚持问题导向,锐意改革创新,率先引入并深度应用人脸识别技术,创新构建了覆盖医患双主体、全流程、智能化的医保基金远程智慧监管体系。该体系通过对就医者身份和医保医师执业行为进行精准、动态的核验与管控,实现由“被动稽核”到“主动防控”,为医保基金安全稳定运行构筑了一道坚实的技术防线。

一、三大技术突破  实现智慧监管能级跃升

本体系深度融合“互联网+”、图像比对、活体检测、实时定位与大数据筛查等前沿技术,实现了三大创新突破:

一是实现患者“实名+实人+实地”三位一体核验。依托动态人脸比对与活体检测技术,在住院期间进行多次线上签到,确保“人证合一”精准匹配,从源头斩断了冒名就医、虚假住院的灰色链条。二是加强医保医师“云上执业档案”动态监管。通过实时定位与人脸签到,自动生成不可篡改的数字化执业轨迹,实现了对医保医师在岗状态、执业地点、服务时间的全维度、穿透式监管,清除了“挂证行医”“空岗结算”的生存土壤。三是完善智能预警平台闭环治理。每月自动比对医保结算数据与医师签到数据,对“无签到结算”“ 非备案医师开单”等异常情况实时触发预警,并自动生成疑点线索直推稽查环节,形成“智能发现-精准研判-快速处置”的闭环治理新格局。

二、强化落地应用  构建全方位立体化监管网络

自系统上线运行以来,通过科学设置查房任务和签到机制,确保了制度的有效落地:

一是实现医疗机构监管全覆盖。对全区18家住院医疗机构开展常态化远程查房,每天上下午各设置一次常规查房任务,要求护士每日按时对患者“扫脸签到”;每周设置一次突击查房任务,发起“云稽查”,突击检查挂床住院、空床住院、冒名住院等问题。二是建立医师执业监管体系。覆盖110多家医疗机构的医保医师,要求每日医保结算前进行“扫脸签到”,实现对医保违法违规行为的实时动态监控。三是构建高效执行机制。通过明确的时间节点和操作流程,确保患者和医师签到制度得到有效落实,为后续数据分析提供坚实基础。

三、运行成效显著  基金监管效能大幅提升

系统运行一年来,在监管效能、执行精度和成果转化方面成效显著:

一是监管效率大幅提升。累计完成患者端签到18万人次,整体执行率高达99%;医保医师签到达9万余人次,监管响应与处置效率提升80%以上。二是形成完整监管闭环。通过20余轮次数据比对分析,成功追回违规资金,基金监管的精准度和震慑力得到大幅提升。三是建立长效治理机制。通过技术手段和管理制度深度融合,初步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管新格局,为医保基金可持续发展提供了有力保障。

下一步,青岛市崂山区医疗保障局将持续以科技创新为驱动,深化人脸识别、人工智能与大数据分析技术在医保全链条监管中的深度融合,全力打造全方位、多层次、立体化的医保基金安全防护网,确保每一分医保基金都用在刀刃上,切实增强人民群众的医疗保障获得感。

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